Mẫu số 3

(ban hành kèm theo TT 26/TT-BLĐTB&XH)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI CỦA NGƯỜI NHẬN NUÔI DƯỠNG, CHĂM SÓC 

NGƯỜI KHUYẾT TẬT

1. Họ và tên (viết chữ in hoa) ...................................................................................

2. Sinh ngày …….. tháng ………. năm …………………………………………...

3. Giới tính: ………………………………………………………………………..

4. Nơi đăng ký thường trú hiện nay: ……………………………………………….

5. Nơi sinh: ...............................................................................................................

6. Dân tộc: ................................................................................................................

7. Thuộc hộ gia đình: ................................................................................................

8. Các loại giấy tờ kèm theo Tờ khai này (nếu có - ghi cụ thể):

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

..............................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai man tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn ./.        

                                                                        Ngày ... ... tháng ... ... năm ...

                                                                                     (người khai ký, ghi rõ họ tên)

Mẫu số 4

(ban hành kèm theo TT 26/TT-BLĐTB&XH)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN NHẬN NUÔI DƯỠNG, CHĂM SÓC NGƯỜI KHUYẾT TẬT

                        Kính gửi:        - Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ............................

                                                - Ủy ban nhân dân huyện (quận/thị xã) ..........................

            Tên tôi là: .................................................................sinh năm .........................

            Hiện đang cư trú tại (ghi rõ địa chỉ) .................................................................

............................................................................. Bản thân và gia đình có đủ điều kiện nhận nuôi dưỡng, chăm sóc người khuyết tật theo quy định tại Điều ..............thông tư số ...............................của Bộ Lao động TB&XH hướng dẫn thưc hiện một số điều của Nghị định 28/2012/NĐ-CP ngày 10/4/2012 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật người khuyết tật và các quy định của pháp luật có liên quan khác; đồng thời Ông (Bà) ............................................................. là người khuyết tật thuộc diện được nuôi dưỡng trong cơ sở Bảo trợ xã hội, nhưng có nguyện vọng được sống tại cộng đồng do tôi nuôi dưỡng, chăm sóc.

            Vậy tôi làm đơn này đề nghị cho tôi được  nhận  nuôi dưỡng, chăm sóc Ông (bà) ......................................................... và đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận/huyện/ thị xã .........................................xem xét trợ cấp xã hội hàng tháng cho Ông (bà) .................................................... và trợ cấp cho tôi theo quy định.

            Tôi xin cam kết thực hiện đầy đủ nghĩa vụ chăm sóc, nuôi dưỡng người khuyết tật theo quy định hiện hành của Nhà nước.

                                                                              Ngày ... ... tháng ... ... năm ... ...

                                                                                          Người viết đơn

                    (Ký, ghi rõ họ tên)